합     의     서

사건 19○○년  형  제○○호

피의자 ○ ○ ○

죄명 : 상 해

위 사건에 관하여 고소인 ○ ○ ○는 19○○년 ○월 ○일에 고소한 사실이 있는 바, 고소한 후 피고소인으로부터 피해변상을 받고 원만한 합의를 보았으므로 이에 합의서를 제출합니다.

- 합 의 내 용 -

19○○년   ○월   ○일

피의자 ○ ○ ○의 대리인

○ ○ ○(피해자의 부) (인)

○○시 ○○구 ○○동 ○번지

고소인 ○ ○ ○ (인)

○○시 ○○구 ○○동 ○번지

○○지방검찰청 귀하

(○○ 경찰서장 귀중)