비 밀 사 실 신 고

사  건  ○○고합○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 ○○사건에 관하여 본인은 199○.○.○.시 증인으로 출석하라는 소환장을 받았으나 본인이 증언해야 할 사항은 직무상 알게 된 비밀에 속하는 사항이므로 형사소송법 제147조 제1항에 의하여 신고합니다.

19○○ . ○ . ○ .

위 신고인(증인)  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중