공 시 최 고 신 청

신청인  ○ ○ ○

○○시 ○○구 ○○동 ○번지

약속어음공시최고

신 청 취 지

별지목록기재 증서에 관하여 공시최고기간내에 권리신고할 것을 고하고 이를 해태하면 제권판결에 의하여 증서의 무효 또는 실권이 되는 수가 있다.

라는 결정의 재판을 구합니다.

신 청 원 인

신청인은 별지목록기재 약속어음의 최종 소지인인 바 위 어음을 19○○년 ○월 ○일  ○○시 ○○구 ○○가 ○번지 본인 사무실에서 직원 ○○○이 청소할 때 다른 휴지와 함께 태워버렸습니다.

위 소실된 어음에 관하여 제권판결을 구하고자 본 신청에 이른 것입니다.

소 명 방 법

1.  약속어음 발행증명서 1통

1.  ○○○의 진술서 1통

1.  별지목록

19○○ . ○  . ○ .

위 신청인     ○  ○  ○  (인)

○○지방법원   귀중